随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷中，患方在认为院方的诊疗行为可能存在错误时一般都知道病历是诉讼中的重要证据，会想到复印病历或者封存病历。在诉讼中，我经常遇到患方虽复印或封存了病历，但是并没有很好的起到固定病历证据的作用。下面通过两个典型案例加以说明。
案例一：王甲，男，52岁，急性髓系白血病（MDS转化，未分解）2020年5月14日入住被告医院，2020年6月11日死亡。之后，患者妻子及儿子复印患者住院病历后，将院方诉至法院，2020.10.12日第一次开庭，庭审中，原告非常激动，不认可院方提交的完整住院病历的真实性，理由是医院当时没有为其复印包括病程记录在内的完整病历其目的是想隐瞒该部分病历，所以认为除原告复印内容以外的病历都是不真实的，伪造的，并要求以其复印的病历为鉴材进行过错鉴定。被告对原告提交的病历真实性无异议，但是因为复印病历中缺少住院期间的全部病程记录，因此，要求以被告提交的完整病历作为鉴材。法官在没有确定鉴材的情况下将案件委托福建历思司法鉴定所，后被退卷。再次委托南京东南司法鉴定中心，并于2021.10.26日召开鉴定会，患方仍坚持以没有病程记录的复印病历作鉴材，最终于2022.4.13被鉴定机构以“鉴定材料不完整、不充分”退卷，法院第三次委托北京法源司法科学证据鉴定中心，该中心说明函要求补充复印病历以外的其他全部病历材料否则无法受理。至此原告方不得不同意以院方提交的完整病历材料作为鉴材，否则就只有撤诉一条路可走。
从医院管理及法律角度来说，患方到医院复印病历一般会有这么几种情况，为了商业医疗保险的理赔、去他院进一步诊治、向单位请假、向肇事方或者施暴方索赔、与院方打官司等等，上述几种情况病历复印的内容并不相同。根据最新的法律规定患方有权复印全部病历材料，但并非院方有义务主动提供全部病历材料。也就是说，院方应当根据患方的要求为其复印全部或者部分病历材料。回到本案，尽管原告第一时间复印了病历，但是原告无法证明曾要求医院复印整套病历，因此无法证明医院隐瞒病程记录，更不用说伪造、篡改病历。在后期的诉讼中，是无法从被告提交病程记录直接分辨是否有篡改病历行为。病程记录是病历的重中之重，如果复印病历时咨询专业律师应当是不会漏掉该部分病历的，诉讼中如果是专业律师代理，不会在毫无法定理由的情况下不认可院方提交的病历材料，这样做只能是增加诉讼成本，延长诉讼周期（本案从立案到北京法源召开鉴定会历时两年共开庭八次），不确定鉴材的情况下鉴定机构是无法鉴定的，没有明确的鉴定结论法院无法判决，最终原告不得不认可以被告的病历做为鉴材。（本案审理中原告情绪非常激动曾多次扬言将本案在网上曝光，我和法官也曾与原告律师沟通，没有法定理由否定院方的病历对原告毫无意义，不如换个思路尽快鉴定早日还双方一个公道，原告律师显然没有采纳上述建议，导致案件多次开庭，至今还在审理当中）
复印病历过程可能会有瑕疵，那么是不是封存病历就万无一失了呢？我们来看案例二：患者姜某，女，52岁，三尖瓣先天性畸形，2022年2月9日入住被告医院，2022.2.17日在全麻下行三尖瓣下移畸形矫治术+房间隔缺损缝闭术+临时起搏器植入术，术后患者出现低心排综合征，于2022.3.7日20：01死亡（2022.3.7日18：15封存住院病历）。后家属认为诊疗行为有过错将院方诉至法院。庭审中，院方将封存病历提交法院，并提交完整病历复印件一份，原告认为既然原被告双方封存了病历应当以封存病历作为鉴材，其他病历真实性不予认可。被告认为，原、被告封存病历资料时患者尚在治疗中，对于尚没有补记的抢救记录及封存以后形成的病历肯定是无法封存的，应当以被告提供的全套完整病历资料作为鉴材 。原告认为，原告及患者对医疗纠纷并不了解，既然原告已对被告的诊疗行为产生质疑并要求院方封存病历，被告作为专业的医疗机构应当主动对封存病历后新产生的病历进行再次封存。被告认为，原告的这一说法没有法律依据，被告没有义务主动封存后形成的病历资料。法院开庭时没有拆封封存病历，让双方在鉴定机构拆封。并且，在没有确认鉴材的情况下本案已经摇号到北京法源司法科学证据鉴定中心。目前该案还在等待鉴定中。
同样的，不能确定鉴材鉴定机构是无法鉴定的，最终要么原告同意以被告提交的完整病历作为鉴材，要么该案会被鉴定机构退卷。本案中，原告对治疗有异议想封存病历应当主动向院方提出，因为医院没有主动为患者封存病历的义务，该案虽然封存了病历但是对封存后形成的部分病历没有起到固定的作用，如果后面的病历很重要，应当再次要求封存后形成的病历，并且应当注意病历中有些内容按规定是可以事后规定时间内补记的。也就是说，应当根据个案情况决定封存病历的时机和次数。实务中，有些患者的病历非常多，全部封存没有意义，通常患者围手术期的病历、死亡前的抢救病历及病情出现明显恶化前后的病历比较重要，可以将重要部分进行封存。
总之，我认为专业的事情就应当交给专业的人来做，毕竟外行看的是热闹，内行看的才是门道。
邹艳霞 律师
2023.6.2