一、患者诊疗经过
患者王某69年生人，于2021年12月15日以直肠癌收入甲医院。入院前外院肠镜提示进镜10厘米直肠见巨大肿物阻塞肠腔，病理证实为腺癌。肛门指检可扪及质硬肿物阻塞肠腔。
入院后进行全面的术前评估，包括心肺功能等。胸部、上下腹、盆腔CT，盆腔CT提示直肠癌，肿块和子宫分界欠清。术前分期T4N0M0，病人阵发腹痛、排便困难，结合肠镜以及肛诊结果，提示为直肠癌引起的低位肠梗阻。综上术前全面检查，术前诊断明确，为低位直肠癌伴肠梗阻，肿瘤偏晚，可能和周围盆壁、子宫有浸润。患者手术指征明确，因为肠梗阻状态下病人不能进食，无法进行化疗。术前与患者家属沟通，签署手术知情同意书。
术中证实，远处如肝、脾和腹膜没有转移结节，盆壁广泛浸润，术中再次沟通，鉴于肿瘤局部浸润明显，术后复发可能性很大，进行了肿瘤切除，直肠远端封闭，近端行乙状结肠造口。术后病理和术前分期一致，为T4N0M0。术后病人恢复顺利。
患者术后就诊于肿瘤科门诊，建议化疗。2022年2月15日收入院，患者入院前在急诊抗感染治疗，血常规：白细胞计数14.20*109/L,中性粒细胞计数11.91*109/L，血培养：苏黎世放线菌。入院后继续延续原抗生素治疗，并再次血培养。血常规白细胞正常，血培养未见致病菌。行放疗定位。2022年2月26日行第1周期XELOX方案化疗，用药：奥沙利铂 200mg d1+卡培他滨片1.5g bid d1-14，q3w。
二、2023年6月天津市津实司法鉴定中心出具鉴定意见书
鉴定意见认为：
1、王某虽然有实施腹腔镜姑息性直肠肿瘤切除，乙状结肠造瘘术的适应证，无手术禁忌证。但是根据《中国结直肠癌诊疗规范2020》指出的：T3和（或）N+的可切除直肠癌病人，原则上推荐术前新辅助放化疗的指南要求。且术前未见明确肠梗阻的临床表现及临床症状、体征的情况下，医方应当告知患方亦有行术前化疗、放疗降期的治疗方案。院方未行相关告知。
2、2021.12.17全麻下行腹腔镜姑息性直肠肿瘤切除术，乙状结肠造口术，患者术后几天的病情平稳，2021.12.22出院，于22.1.3高热、寒战，体温39°C,血压低。入院诊断为菌血症。2022.1.12妇科检查时发现阴道有酸臭分泌物。1.19行妇科阴道镜检查发现阴道后穹窿8点处见黄色液体流出，有臭味，未发现明显的瘘口。鉴定人认为：患者发生阴道瘘的时间过晚，因此不符合术中损伤阴道壁造成直肠阴道瘘。Hartmann手术不做肠道吻合，因此不可能直接损伤导致直肠阴道瘘。考虑其术后发生直肠阴道瘘，更符合手术后的盆腔直肠感染所致的并发症。因此，乙状结肠造口术后临床诊断：直肠阴道瘘？不属于手术操作所致。
综上，院方术前没有告知可以先给予新辅助治疗以降期，择期做根治性切除的过错，该过错虽然无法判断即便是给予新辅助治疗以降期后是否达到根治性切除后治愈与否的结果。但是，该过错与其丧失选择治疗方法所致的病程延长的损害后果之间存在部分因果关系。医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果仍然有较大的可能会发生。建议过错原因力为次要原因。
三、律师分析
本案患者出现直肠阴道瘘较晚不属于早期瘘，应当与手术没有直接因果关系，本案的hartmann手术方式肿瘤切除后远端肠管封闭近端肠管造口，不进行肠管的吻合，通常应当不会导致直肠阴道瘘，鉴定意见认为，院方的过错只是使患方丧失选择治疗方法导致病程延长，而直肠阴道瘘并非院方的诊疗行为所致，不属于损害后果。个人认为该鉴定意见是正确的。并非术后出现的损害后果都一定与手术有关，一定要具体案件具体分析。
根据该鉴定意见，患者因直肠阴道瘘导致的伤残亦不属于损害后果，如果患者的年龄比较大、医疗费又比较少且住院时间又比较短的话就不建议诉讼了，当然要根据不同的情况具体分析。
邹艳霞 律师 13789860831
2024.10.24