内容摘要： 于某，男，1952年2月17日出生。2019年9月17日就诊于甲医院门诊，漏诊右侧股骨颈骨折，2019.11.9行左侧全髋关节置换术，术后恢复良好。因与甲医院协商无果，诉至市南区人民法院，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，于2021.12.14收到判决，双方均未上诉。
一、患者的就诊经过
于某，男，1952年2月17日出生， 2019年9月17日就诊于甲医院风湿免疫科门诊，因类风湿性关节炎劳累后右髋疼痛、入睡困难。行骨盆DR正位。未发现异常。10月28日外院DR报告单：右侧股骨颈骨质中断，断端错位，骨折线模糊。11月4日髋关节CT：右侧股骨颈骨折，左坐骨支骨折，建议进一步检查。11月6日，甲医院门诊以股骨颈骨折收入院。2019.11.9行右侧全髋关节置换术，2019.11.14出院，恢复良好。
二、理清代理思路
作为院方的代理律师，认真分析相关病历材料运用医学知识及法律知识预判鉴定焦点问题，与临床医生一同梳理、准备充足的诊疗依据及应对方案，从专业角度说服鉴定人认可院方的诊疗行为是至关重要的。首先争取无过错，本案中，第一次就诊时的DR片作为客观病历资料证明的却有漏诊行为，在过错行为明显存在的情况下只能争取较低的过错责任比例及尽可能小的损害后果以达到降低赔偿数额的目的。
三、过错鉴定
医疗纠纷律师都知道过错鉴定是该类案件的最重要环节，如何准备鉴定会的《陈述意见》，如何从医学专业角度出发结合法律知识，使鉴定人认可己方的意见明确损害后果做出公正的鉴定意见作为院方的代理律师显得尤为重要。
1、仔细阅病历及了解临床诊疗经过后发现，患者的骨折情况在DR片中的表现非常隐匿，患方既往有风湿免疫性疾病而第一次就诊的是风湿免疫科，而且没有提供外伤病史，上述因素给医生的诊断带来很大的不便。致使医生阅片的关注点在慢性病所致的关节损伤方面，从而忽略了骨折的情况，没能及时确诊骨折。
2、本例患者的损害后果方面，结合《医师法》“第二十三条 医师在执业活动中履行下列义务：…（二）遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等；…”根据中华医学会骨科学分会创伤骨科学组等发布的《成人股骨颈骨折诊治指南》“对于股骨颈骨折，无论是老年患者还是年轻患者，绝大多数证据都支持尽早进行手术治疗”患者右股骨颈骨折系其自身外伤所致，结合患者67岁高龄及类风湿关节炎病史根据指南，即便首诊确诊右股骨颈骨折，实施右髋关节置换术也是最佳治疗方案。即右髋关节置换术系因原发疾病所致，并非过错诊疗行为所致。
四、鉴定意见及判决
2021年11月5日，收到北京法源司法科学证据鉴定中心《鉴定意见书》，该鉴定完全认可院方陈述意见的两个观点，认为“患者2019.9.17就诊时以自身类风湿性关节炎复诊为主要特点，后续病历记载患者有摔倒史，但本次就诊中关于患者 ‘摔伤病史’未见医学记录。一方面，可影响临床及影像科对骨折性疾病的关注”“甲医院在对患者于某2019.09.17的诊疗过程中，存在漏诊右股骨颈骨折的医疗过错，致使患者该次就诊期间丧失接受髋关节置换术治疗的选择机会，增加了需后续再次住院治疗的相关时间和费用（除全髋关节置换术的材料费用之外）。但可以说明的是，患者股骨颈骨折的程度和其年龄，本身具有接受髋关节置换术的医学适应证；且病历材料反映，患者再次住院接受置换术后基本情况良好。因此，本次鉴定从法医学技术立场评价，医院的医疗过错与患者再次住院所增加医疗费用（除全髋关节置换术的材料费用之外）和治疗时间的不良结果，因果关系原因力程度建议评定为主要原因程度。”最终法院按照80%责任比例判决赔偿原告28341.4元（其中包含原告垫付的18000元鉴定费）。
后记：作为医疗纠纷案件院方的代理律师，其实代理的众多案件能体现代理高光时刻的案件是没有鉴定意见和判决的，因为实务中鉴定机构认为没有过错时一般为了不激化矛盾会劝原告撤回鉴定申请（鉴定费通常2万左右，院方没有过错需患方自行承担），或者原告直接撤诉。本案治疗比较简单，涉及的病历也并不多，鉴定会本身也并不复杂，选定本案的原因在于：1、本案的代理难点在于对损害后果的认定，不同鉴定人对损害后果的理解可能会截然不同，有的鉴定人并不具备骨科的专科知识，此时如何帮助临床医生从众多诊疗规范中找出对己方有利的部分，说服鉴定人认可髋关节置换术并非本案的损害后果是重点。2、骨折漏诊的情况比较多见，就诊时是否有漏诊一般通过当时的光片可以得到明确答案。患方往往认为漏诊明确胜券在握却往往忽略了损害后果，会认为律师的作用非常有限，随便找个廉价的律师处理一下就可以了，在鉴定环节，面对院方资深的医生和专业的律师，当自己的律师只会念稿子的时候才意识到律师的专业性还是很重要的。如果原告的律师足够专业，能够帮助原告分析案件情况，该案原告应当争取与院方达成调解而不是诉讼。
邹艳霞 律师
2023.6.7